Transportation Allowance

Memiliki asuransi kendaraan bermotor? Ya Tidak

Kepemilikan mobil (sesuai STNK) Pribadi Perusahaan

Model Kendaraan (sesuai STNK)

Tahun Pembuatan (sesuai STNK)

Nomor Plat Kendaraan

Tanggal mulai Polis (periode 1 tahun)

Jenis Plan

Pekerjaan Tertanggung

Pembayar Premi Pribadi Perusahaan

Premi tahunan sebesar (Premi belum termasuk biaya meterai dan ongkos kirim yang akan ditambahkan ke total Premi yang harus dibayar)

Pemesanan

Jika berminat untuk memesan langsung, anda dapat mengisi formulir di bawah.

Nama Pemesan

Email

Nomor Telepon